Case: Veiligheidsregio Noord-Holland Noord (3)

De Act-fase: het moet echt anders

Martin Smeekes zag steeds scherper waar winst te behalen was en hoe wezenlijk het was om over alle losse partijen heen naar de totale keten te blijven kijken. Dit deel bespreekt de laatste fase van één doorloop van de PDCA-cyclus en de start van een nieuwe (zie deel 1 en deel 2). Eerst is de vraag welke scenario’s er zijn, wie mag besluiten tot een nieuw scenario en wie het mandaat krijgt om een nieuwe Plan-fase in te gaan.

De opbrengst van de Act-fase is dat mensen zien dat het echt anders moet en besluiten een proces te starten om een ander scenario te volgen. Je plan actualiseren is niet hetzelfde als het daadwerkelijk aanpassen; dan zit je al in de volgende Plan-fase. Wel neem je in de Act-fase het besluit om je normen, KPI’s of de uitvoering aan te passen. Elke vervolgstap hieronder bevat minimaal een hele nieuwe PDCA-cirkel. De Act-fase is de kraamkamer van al die nieuwe plannen.

Het nieuwe scenario

Voor het call-to-balloontraject was het gebruikelijk dat ambulances bij de spoedeisende hulp arriveerden, ook als uit het cardiogram al bleek dat er gedotterd moest worden. Uit de data bleek dat de patiënt via de spoedeisende hulp extra bewegingen maakte en vaak twee keer moest wachten, in het weekend nog langer. Daarom is de aanrijroute veranderd: als al bekend is dat er gedotterd moet worden, gaat de ambulance rechtstreeks naar de behandelkamer. Dat levert gemiddeld drie minuten winst op.

Hetzelfde geldt voor de alarmering van het dotterteam in de avond en nacht. Zodra uit het cardiogram dat de ambulancemedewerker naar het ziekenhuis stuurt blijkt dat dotteren nodig is, wordt het team automatisch opgeroepen. Het wordt niet meer pas gemobiliseerd nadat de patiënt arriveert; de mobilisatie verloopt parallel. De harmonica werkt.

Re-engineering: verleg taken elders in de keten

Eenmaal in het ziekenhuis legde het ambulancepersoneel de patiënt voorheen hooguit op een brancard. Nu gaan zij mee tot in de dotterkamer en hevelen de patiënt van de ambulancebrancard rechtstreeks over op de behandeltafel. Dat scheelt één keer extra overhevelen, wat risico meebracht, onplezierig was voor de patiënt en tijd kostte. Het betekent wel dat sommige schakels in de keten het zwaarder krijgen: in de ambulance wordt de patiënt al verder gereedgemaakt voor de volgende stap. In feite verhoog je de werkdruk van het ambulancepersoneel. Maar in de grotere puzzel om maximaal snelheid te winnen worden zulke verschuivingen als heel logisch ervaren.

Het totaalresultaat: time is muscle

Er is maar liefst 20 minuten tijdwinst geboekt op een traject dat oorspronkelijk 120 minuten duurde: het hele call-to-balloontraject is teruggebracht tot gemiddeld 100 minuten.

Deze tijd is rechtstreeks gerelateerd aan een betere uitkomst voor de patiënt. Het is vaak het verschil tussen een ernstige of een beperkte stoornis, of helemaal geen restschade. Niet voor niets is het adagium onder cardiologen ‘time is muscle’: hoe meer tijd er verstrijkt, hoe meer blijvende schade aan het hart. En dat is bereikt in een regio die wordt gekenmerkt door duinen, glastuinbouw en polders. Ondanks langere responstijden van de ambulance worden patiënten met een hartinfarct eerder en beter geholpen. Er zijn regio’s met veel gunstiger geografische omstandigheden waar het gemiddelde van 100 minuten niet wordt gehaald.

Tijd voor een geheel nieuwe PDCA

Na dit succes ontstond de behoefte om het geleerde uit te breiden. De nieuwe verbetervraag werd: wat kan er nog beter voordat het telefoontje binnenkomt dat iemand een hartinfarct heeft? Daarmee verschuift het plan van call-to-balloon naar symptom-to-balloon. Een eerste vorm van opschaling vond plaats doordat Zorginstituut Nederland de ervaringen gebruikte in het rapport ‘Spoed moet goed’ (2015), dat de blauwdruk beschrijft voor een landelijke uitrol.

Opschalen naar de beroerte: call-to-needle

Een tweede vorm van opschaling was het toepassen van de principes op andere medische incidenten, te beginnen bij mensen die een beroerte krijgen. Net als een hartinfarct kent een beroerte kritische tijdpaden: alle tijdwinst is cruciaal om restschade te voorkomen. Het levensgevaar neemt af vanaf het moment dat de patiënt veilig en gecontroleerd een stolseloplossend middel krijgt toegediend. Het gaat dus om de tijd tussen het eerste telefoontje naar 112 en de toediening van dit middel: het traject call-to-needle is geboren.

Cross-sectioneel leren met ketenpartners

Deze verbeterslagen ontstonden niet door op papier een plan uit te denken, maar op de werkvloer. Alle professionals uit de keten gingen bij elkaar op bezoek, verzamelden en analyseerden data op de werkplek en zochten samen naar verbeteringen. Neurologen en verpleegkundigen hoorden voor het eerst meldingen zoals die werkelijk in de meldkamer binnenkomen. Er ging een wereld open en professionals kregen meer begrip voor elkaar: de juiste informatie destilleren uit een warrig gesprek met een paniekerige partner is lastig én knap. Alles was gericht op de vraag wie welke handelingen het beste kan verrichten, in het belang van snelheid: agile dus.

Niemand speelt de baas

De laborant, de neuroloog, de SEH-arts, de neurologisch verpleegkundige en de ambulanceverpleegkundige zitten allemaal rond één grote tafel. Ze mogen allemaal iets zeggen, ook over het proces van de andere deelnemers. ‘Ja, maar ik ben de dokter’ is geen basis voor een lerende omgeving. Het is de verantwoordelijkheid van alle ketenpartners samen om hun samenwerking zo in te richten dat een behandeling zo snel mogelijk verloopt, zonder in te boeten op veiligheid of betrouwbaarheid.

Vier lessen uit de beroerteketen

1. Laat de partner thuis de medicatie klaarzetten. Ambulancemedewerkers stelden voor dat de meldkamer de partner vraagt alle medicijnen van de patiënt te verzamelen. Als alles bij elkaar staat, ziet het ambulancepersoneel direct of een patiënt een antistollingsmiddel slikt en dat de stollingswaarde gemeten moet worden. Tijdwinst: gemiddeld 2 minuten.
2. Breng het tweede infuus al in de ambulance aan. Gewoonlijk wordt in de ambulance maar één infuus aangebracht, terwijl het ziekenhuis voor deze behandeling een tweede nodig heeft. Ambulancepersoneel is hier zeer behendig in en doet het nu standaard. Tijdwinst: gemiddeld 1,5 minuut.
3. Meet de stollingswaarde al in de ambulance. Bij aankomst is dan al bekend of het bloed dun is, zodat de juiste medicatie eerder kan worden toegediend. Tijdwinst: gemiddeld 2,5 minuut.
4. De neuroloog komt naar de CT-scan. Neurologieafdelingen liggen van oudsher ver van de spoedeisende hulp. De patiënt gaat niet meer eerst naar de CT-scan en daarna naar neurologie; de neuroloog komt naar de scan. Tijdwinst: gemiddeld 12 minuten.

Tijdwinst per les in de beroerteketen

Kleine verschuivingen in de keten tellen op tot ongeveer 18 minuten.

De roep om cultuurverandering: van cardiologie naar neurologie

De datacratische PDCA-cyclus past bij de cultuur van de cardiologie, die internationaal in haar DNA op snelheid is gericht. De overstap naar neurologie is een kleine stap voor de veiligheidsregio, maar een grote sprong voor het vakgebied. In de neurologie is kijken naar snelheid vrij nieuw. Het was van oudsher een afdeling voor ziekten die vaak slecht behandelbaar waren, waar tijd nooit echt een rol speelde; daarom lag ze meestal ook het verst van de spoedeisende hulp. Met de introductie van nieuwe stolseloplossende middelen wordt snelheid ook hier een factor van betekenis.

Op internationale congressen waar afgevaardigden van de regio over call-to-needle spreken, staan neurologen uit Noorwegen, de Verenigde Staten, Australië en Engeland vaak versteld en zeggen ze dat zij dit ook zouden moeten doen. Het denken in termen van snelheid en de bijbehorende verbetercultuur, laat staan datacratisch werken, is er vaak nog niet. Daar ligt een grote kans.

Conclusie

De case laat zien wat een datagedreven PDCA-cyclus oplevert als die blijft draaien: twintig minuten op de hartinfarctketen, ongeveer achttien op de beroerteketen en een verbetercultuur die zich van het ene vakgebied naar het andere verspreidt. Doorslaggevend was niet de techniek, maar de hele keten meten, de feiten delen en samen beslissen.

Verder lezen

• PDCA-cyclus
• Agile werken
• Blog: Zes voordelen van datacratisch werken

Bronnen

• Zorginstituut Nederland, Spoed moet goed (2015)

Over de auteur

Daan van Beek MSc is ondernemer, auteur, spreker en consultant op het gebied van datagedreven werken, BI en AI. Hij studeerde Bestuurlijke Informatiekunde aan de Open Universiteit en behaalde een Master of Science in Artificial Intelligence aan Middlesex University in Londen. Hij schreef diverse boeken over business intelligence, KPI’s en AI, waaronder De intelligente, datagedreven organisatie.

Over Diamond Decisions

Diamond Decisions helpt organisaties beter te worden door betere beslissingen mogelijk te maken. We starten niet bij data, dashboards of AI, maar bij de beslissing die beter moet, en bouwen van daaruit terug naar KPI’s, data en technologie. Dat doen we in vier stappen: inspiratie en alignment, business modeling, analytics en dataplatform en datagedreven beslissers. Zo zorgen we dat BI en AI geen IT-project blijven, maar elke dag waarde opleveren.